附件2

融安县农村土地承包经营权证错误信息反馈表

乡（镇） 村（社区） 村民小组	年 月 日

申请人姓名
联系电话
承包方代表姓名
联系电话
村民小组长姓名
联系电话
农村土地承包

经营权证编号
申请具体内容	(姓名修正：

(身份证号码修正：

(地块面积修正：

(增地：

(减地：

(其他：

申请人（签字且按指印）： 年 月 日
发包方（村民小组）

意见	小组长（签字且按指印）： 年 月 日
村（居）民委员会

意见	（盖章）

负责人（签字）： 年 月 日