附件2

城乡自建房安全专项整治信息归集表

1.基本情况
地 址	省（市、区） 市（州、盟） 县（市、区、旗） 乡（镇、街道） 村（社区）

组 路（街、巷） 号 栋
产权人（使用人）姓名
身份证号
房屋用途	□ 经营性自建房

（是否同时自住 □是□否）	具体用途包含（多选）

□餐饮饭店 □民宿宾馆 □批发零售 □休闲娱乐 □教育培训

□医疗卫生 □养老服务 □生产加工 □仓储物流 □出租居住

□商务办公 □农贸市场 □宗教场所 □其他（请填写具体用途）
( 其他自建房
土地性质	□国有土地（□居住用地 □商住用地 □商业用地 □国有非建设用地 □其他 ）

□集体土地（□宅基地 □集体建设用地 □集体非建设用地 □其他 ）
所在区域	□城市建成区（□城乡结合部 □城中村 □拆迁安置区 □工业园区）

□建制镇 □集镇（乡镇政府所在地） □其他
□人员密集场所周边（□学校周边 □医院周边 □商贸市场周边 □其他 ）
房屋基本信息	建筑层数	层	建筑面积	平方米
建成时间	□建造年代（□1980年及以前 (1981-1990年 (1991-2000年

□2001-2010 年 □2011-2015 年 □2016 年及以后 □具体年份： 年
2.建设情况
设计方式	□有专业设计（或采用标准图集） □无专业设计（未采用标准图集）
建造方式	□有资质的施工队伍建造 □建筑工匠建造 □自行建造 □其他
结构类型	□砌体结构（□预制板 □现浇板 □木或轻钢楼屋盖 □石板或石条）□底部框架-上部砌体结构

□钢筋混凝土结构 □钢结构□木（竹）结构 □土木/石木结构 □混杂结构 □窑洞 □其他
改扩建情况	是否改扩建：□是 □否 改扩建次数： 次
改扩建内容（多选）：□加层 □加夹层 □加隔墙 □减柱 □减隔墙 □建筑外扩 (其他
是否装修：□是 □否 装修是否改变主体结构：□是 □否
3.管理情况
已取得的行政许可（多选）	□建设用地规划许可证 □国有土地使用权证 □集体建设用地使用权证 □宅基地批准书

□建设工程规划许可证 □施工许可证 □乡村建设规划许可证 □不动产登记

□市场主体登记（工商执照） □经营许可证（经营许可行业： ）□以上手续均无
违法建设和违

法审批	□是 □否	□违法建设（□违法占地 □违法新建 □违规改扩建 □违规改变用途）

□违法审批(□违法用地审批 □违法规划审批 □违法建设审批 □违法经营许可)
4.排查情况
结构状况	□无变形损伤	□有变形损伤，具体部位：□墙体 □梁柱 □地基 □屋面 □楼板 □其他
初步判定	□存在严重安全隐患 □暂未发现安全隐患 □存在一般安全隐患
安全鉴定	□是 □否	鉴定机构名称
统一社会信用代码
鉴定时间	年 月 日	鉴定结论	房屋安全等级：□A级 □B级 □C级 □D级
5.整治情况
整治措施	□管理措施（多选）	□停止使用 □停止经营 □封控警示 □人员撤离 □其他
□工程措施	□拆除重建 □维修加固 □其他
□违法建设查处（多选）	□全部拆除 □部分拆除 □补办手续 □罚款 □没收 □其他